Les contrôles des factures médicales effectués par les assureurs permettent de réaliser une économie substantielle de près de 3 milliards de francs sur les coûts de la santé pour la seule assurance de base. C’est ce que constate une étude menée pour Santésuisse, l’association faîtière des assureurs, dont Le Temps a pu prendre connaissance.

Cette étude a été réalisée par l’Institut d’études économiques de Bâle (ISWB) sur la base de chiffres fournis par les assureurs pour l’année 2016, en analysant 140 millions de factures traitées cette année-là, qui correspondent à un montant de 40 milliards de francs sur la seule assurance de base. Avec les assurances complémentaires, l’économie due aux contrôles se monte à 3,5 milliards.

Rien que chez Concordia, membre de Santésuisse, les contrôleurs rejettent 370 000 factures, sur un total de 7,5 millions par an, et refusent de payer jusqu’à 300 millions de francs de prestations. Sans ce contrôle, l’étude estime que les primes maladie auraient grimpé de 10,4% en 2016. Moins les caisses maladie déboursent d’argent, moins elles ont besoin d’augmenter leurs primes.

Consultation cet automne

La plus grande association d’assureurs du pays a commandé cette étude pour répondre à un groupe d’experts mandaté par le Conseil fédéral, qui préconise de créer un organe de contrôle étatique des factures. Réuni fin 2016 par les sept Sages pour chercher des moyens de réduire les coûts de la santé, le groupe d’experts a rendu ses observations à l’automne de l’année dernière. Dans ces conclusions, il énumère 38 mesures qui permettraient de réduire les coûts, dont celle sur le contrôle étatique qui a fait réagir Santésuisse. Les experts espèrent, en centralisant le contrôle des factures, réaliser des économies d’échelle.

Le rapport des experts, qui sera mis en consultation cet automne, annonce d’emblée que les coûts de la santé sont amenés à augmenter au cours des prochaines années et qu’il est donc vital que les partenaires de la santé fassent des efforts de concert.

Contrôle privé plutôt qu’étatique

Par son étude, Santésuisse entend démontrer que tout est déjà mis en œuvre par les assurances pour qu’aucun montant ne soit indûment payé. «Notre système de santé n’a pas besoin d’organisation étatique de vérification des factures de médecins et d’hôpitaux», assure Verena Nold, directrice de l’organisation faîtière des assureurs. Elle recommande de faire confiance aux assurances maladie, «qui disposent de l’expertise nécessaire pour vérifier le remboursement des frais médicaux. De plus, les caisses sont motivées. Il relève après tout de leur propre intérêt de gérer les primes de manière responsable.»