Mieux vaut se faire opérer d’un cancer du sein dans un établissement réalisant plus de 150 interventions de ce type par an que dans une structure qui en effectue moins de trente, le risque de surmortalité y étant supérieur de 84 %. La mortalité est même plus que doublée la première année : pour 1 000 patientes opérées, il y a 25 décès quand la prise en charge a eu lieu dans un établissement réalisant moins de 30 opérations par an, et 12 quand elle a été faite dans un établissement en réalisant plus de 100.

Ces chiffres-chocs, révélateurs d’une importante inégalité d’accès aux « bons soins » parmi les 45 000 patientes prises en charge chaque année pour ce type de cancers, ont été publiés, jeudi 28 juin, par la Caisse nationale d’Assurance-maladie (CNAM) dans son rapport « Charges et produits ». Il a été obtenu sur la base du suivi de patientes traitées entre 2012 et 2014.

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A l’origine de cette surmortalité dans les petits établissements, où l’activité est plus faible : une « capacité organisationnelle et technique » moins efficiente, avec des réunions de concertation pluridisciplinaire moins nombreuses, des plateaux techniques moins complets, des médecins moins au fait des bonnes pratiques…

Pour la CNAM, le résultat de cette enquête plaide pour un rehaussement drastique du seuil (aujourd’hui fixé à 30 par an et par centre) en dessous duquel un établissement n’est pas autorisé à pratiquer ce type d’opération. Comme c’est déjà le cas en Allemagne, en Espagne, ou en Italie, ce seuil devrait être fixé à 150. « Cela pourrait s’accompagner en France d’un bénéfice en termes de survie, à court et long terme », relève le rapport. En dépit de ce que prévoit aujourd’hui la réglementation, environ 1 000 femmes par an seraient aujourd’hui opérées dans des établissements réalisant moins de 30 interventions par an.

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Système de bonus-malus

Pour les hôpitaux et les cliniques, la conséquence d’un tel relèvement serait spectaculaire : 338 établissements (sur un total de 571 en 2014) ne pourraient plus continuer à opérer des cancers du sein. Afin de limiter une trop forte concentration des établissements, la CNAM précise que la mesure devrait être mise en œuvre de manière « progressive » et « concertée avec les professionnels » et qu’une autorisation pourrait être « répartie sur plusieurs sites » ou accordée à une équipe. Des mécanismes de seuil individuel pourraient à terme être également instaurés, un praticien étant « accrédité » sous réserve de réaliser un nombre minimal d’interventions chaque année.

Dans la droite ligne de l’évolution du mode de financement de l’hôpital promise par Emmanuel Macron pendant sa campagne, la CNAM propose enfin de soutenir la mise en place de ces nouveaux seuils par un système de bonus-malus. En clair, réduire le tarif de base auquel l’Assurance-maladie paye un acte chirurgical de cancérologie à l’hôpital, tout en le valorisant davantage – par exemple 20 % à 30 % de plus – si des critères de qualité et de sécurité définis avec les sociétés savantes, les représentants des patients et la Haute Autorité de santé, sont respectés.

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Ce nouveau mode de tarification « ne pourrait naturellement s’appliquer à l’ensemble des activités existantes », prévient la CNAM, « ni être mis en œuvre sans une phase d’expérimentation préalable », mais il enverrait « un signal fort sur la prise en compte de la qualité et la sécurité des soins ».